（四）自身免疫性肝病
1.自身免疫性肝炎(AutoimmuneHepatitis，AIH)：也称为狼疮样肝炎(lupoidhepatitis)，系一种慢性活动性肝炎（chronicactivehepatitis，CAH），针对肝脏的细胞免疫反应可能是发病原因。
在患者血液中能发现各种自身抗体。其他自身免疫病（包括甲状腺炎、糖尿病、溃疡性结肠炎、Coombs试验阳性的溶血性贫血、增生性肾小球肾炎和干燥综合征）在此病患者或其亲属中发病率较高，主要为女性患者（约占75%的AIH病例）,儿童很少患此病。
典型症状有尿色暗、纳差、乏力、全身不适或不安、,腹胀、全身奇痒、停经，并且慢性反复发作，伴有关节疼痛等。肝活检显示有慢性活动性肝炎特征，肝功能异常、血沉增高、丙种球蛋白(或免疫球蛋白)增高。该病的常见并发症有肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌。病*性肝炎和自身免疫性肝炎同时存在的患者若使用干扰素治疗，会导致爆发性自身免疫性肝炎，因此，在干扰素治疗病*性肝炎前应排除AIH的可能。
实验检查：存在相关的自身抗体及高丙种球蛋白血症（初期主要表现为血清中IgG升高），血沉增高；患者有遗传倾向，可表达HLA-B8、DR3或DR4抗原；免疫抑制治疗后症状减轻，应排除药物性肝病、酒精性肝病、代谢性肝病，以及PBC和PSC，但需注意它们的重叠综合症。有少数AIH患者（约5%）自身抗体为阴性，但自身抗体对AIH的诊断具有很重要的意义。最常见的自身抗体为抗核抗体（ANA）和抗平滑肌抗体（ASMA）。ANA和ASMA在10%~15%的病*性肝炎患者中也呈阳性，但当其滴度超过正常上限两个滴度，且这两种抗体同时出现时，则强烈提示患有AIH。
2.原发性胆汁性肝硬化（PrimaryBiliaryCirrhosis，PBC）:一种累及肝内胆管的慢性自身免疫性疾病，胆管的炎症和纤维化导致肝内胆汁淤积、肝硬化伴结节性增生而产生的一组症候群。
也称为原发性肝内硬化（Hanot）综合征、慢性非化脓性破坏性胆管炎、胆管性肝炎、胆管胆汁性肝硬化、肝内梗阻性胆汁性肝硬化等。由于自身免疫而致隔胆管及小叶间胆管非化脓性破坏性炎症，伴胆小管增生；破坏、瘢痕形成；肝小叶结构破坏再生结节形成；呈现明显胆汁淤滞的肝硬化组织学改变
临床上多见于女性患者，起病隐匿。全身皮肤瘙痒、继之*疸且逐渐加深为重度。胆汁淤滞可致脂肪泻，白陶土样便，骨质疏松、病理性骨折、出血等。肝脾肿大明显，皮肤*色瘤。肝活组织检查有特征性病理改变。在除外肝外梗阻性*疸和继发性胆汁性肝硬化时可诊断为此病。
实验室检查：血清胆红素（直接胆红素为主）增高，碱性磷酶、胆固醇、白蛋白减低，γ-球蛋白升高，IgM升高。抗线粒体抗体（高滴度，其中M2抗体更为特异）、平滑肌抗体和抗核抗体都阳性。
3、原发性硬化性胆管炎（PrimarySclerosingCholangitis，PSC）:以胆道系统弥漫性炎症和纤维化导致胆管变形为特征的一种慢性肝胆疾患，并常有多处狭窄，呈进行性发展，最终导致胆管阻塞、胆汁性肝硬化和肝衰竭。
又称为硬化性胆管炎、狭窄性胆管炎（StenosingCholangitis）、闭塞性胆
管炎（ObliterativeCholangitis）和纤维化胆管炎。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的开展，对本病的认识有很大提高，近年报道增多。该病多发病于40岁前后，男多于女。病变可累及肝内外胆管，以肝外胆管和肝内较大胆管为主，病变呈局限性或弥漫性，时呈节段性受累。病变的肝外胆管发硬，呈条索状或管壁极度增厚，局限性狭窄和囊性扩张并存。大多伴有溃疡性结肠炎。
起病缓慢，早期无症状，仅有胆系酶（如ALP、γ-GT）升高。此期可持续数年至十几年。患者常可伴发溃疡性结肠炎、克罗恩病、腹膜后纤维炎性硬化症、干燥性角膜炎、Reidel甲状腺炎等，此类患者一旦出现原因不明的AKP、γ-GT升高，应考虑本病。
以瘙痒起病，多于6个月~2年后发生*疸，为慢性间歇性或进行性阻塞性。全身表现为乏力、嗜睡、体重下降、间歇性发热。可伴右上腹阵发性疼痛、纳差、恶心呕吐等。可见皮肤搔抓伤痕，后期患者眼睑和伸肌面可有*斑瘤或*瘤。常见肝肿大，质硬、压痛不明显，常有脾大。晚期常伴有肝硬化门静脉高压，合并胆系感染时，可出现寒战高热、胆绞痛及右上腹局限性腹膜炎体征。部分病例还可并发胆管癌。
实验室检查：（1）常规及生化，嗜酸性细胞增多，淋巴细胞可增多，有时可见异型淋巴细胞，若合并细菌感染白细胞总数及中性粒细胞明显增多。血清结合胆红素升高，ALP及γ-GT升高明显，可为正常上限3~4倍。ALT、AST可轻、中度升高。疾病后期可有白蛋白降低和(或)凝血酶原时间延长。血清总胆固醇升高。血清铜及铜蓝蛋白增加。部分患者血清锌、镁减低。（2）自身抗体，中性粒细胞胞质抗体（ANCA）只有中等的敏感性和特异性(阳性率为44%~67%)，以核周型（pANCA）为主，至今仍是此病唯一的血清标志，尤其在合并炎症性肠病时。自身免疫性肝病中的ANCA多显示与乳转铁蛋白的反应性（免疫印迹法）。线粒体抗体(AMA)、平滑肌抗体（SMA）和抗核抗体（ANA）一般为阴性。血免疫球蛋白升高（以IgM为主）。HLADRW52a阳性。
（五）自身免疫性肾病
1、IgA肾病（IgANephropathy）:以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。也称为IgA肾小球肾炎。
其临床表现多种多样，以血尿最为常见。IgA肾病可分为原发性和继发性两种类型，后者常继发于肝硬化、肠道疾病、关节炎、疱疹性皮炎等疾病，也以肾小球系膜区显著的IgA沉积为特点。原发性IgA肾病在世界许多地方被认为是一种最常见的肾小球肾炎，而且是导致终末期肾衰的常见原因之一。
本病多见于大龄儿童及青年，男女比为2∶1，起病前多常有上呼吸道感染的诱因，也有由腹泻、泌尿系感染等诱发的报告。反复发作性肉眼血尿，并多有上呼吸道或肠道感染的诱因，应考虑本病；表现为单纯镜下血尿或肉眼血尿或伴中等度蛋白尿时，也应怀疑本病，争取尽早肾活体组织检查。以肾病综合征、急进性肾炎综合征、高血压伴肾功能不全为表现者,也应考虑本病，确诊有赖肾活体组织检查。并注意除外能引起系膜IgA沉积的其他疾患。
实验室检查：（1）尿检，临床上约40%~45%的患者表现为肉眼或显微镜下血尿，35%~40%的患者表现可为单纯镜下血尿，或镜下血尿伴少量蛋白尿。肉眼血尿可持续数小时至数天，后转为持续性镜下血尿，部分病人血尿可消失，但常发作，发作时重现肉眼血尿。一般为轻度蛋白尿，一般尿蛋白定量＜1g/24h，少数患者可出现大量蛋白尿甚至出现肾病综合征。（2）免疫学检查，约1/4～l/2病人血IgA增高，主要是多聚体IgA的增多，约1/5～2/3患儿血中可检出IgA循环免疫复合物和(或)IgG循环免疫复合物，少数患者有抗“O”滴度升高，IgA型类风湿因子以及IgA型ANCA也时常为阳性，有人认为血中升高的IgA-纤维结合蛋白复合物是IgA肾病的特征性改变，有较高诊断价值。
2、Goodpasture综合征:由于肺泡和肾小球基底膜受损而致病，包括反复弥漫性肺出血、肾小球肾炎以及循环抗肾小球基底膜抗体三联征，临床表现为反复弥漫性肺出血、贫血以及肾出血(血尿)。
也称为肺出血-肾炎综合征（Pheumorrhagia-nephritisSyndrome）。肺及肾活检经免疫荧光镜检查可见抗基底膜抗体的IgG及C3沿肺泡壁以及肾小球的毛细血管壁呈连续均匀线状沉积。血循环中检出抗基底膜抗体是诊断本病的重要依据。需要指出的是Goodpasture病通常指有肾小球肾炎和血清肾小球基底膜抗体阳性而没有肺出血的病例。抗肾小球基底膜疾病即包括Goodpasture综合征又包括Goodpasture病。
实验室检查：可有不同程度的贫血；血沉有轻度增快。尿常规检查可有红细胞、白细胞、蛋白以及颗粒和细胞管型等。痰液检查有含铁血*素的巨噬细胞。血清铁蛋白降低，肌酐、尿素氮增高。血清肾小球基底膜抗体阳性（其特异性＞97%，敏感性＞95%）。另外部分病人血清ANCA阳性。
（六）自身免疫性肺部疾病
1、特发性肺纤维化：典型病例，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3-8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。
主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。大部分病人年龄为50岁以上，高峰发病率在70岁。之后随着年龄增加，发病率增高。35~44岁的人群发病率为2.7/10万，超过75岁的老年人发病率大于/10万。儿童IPF极为罕见，男性略高于女性
IPF往往起病隐匿，起初表现为干咳和呼吸困难。对大多数患者来说进行性呼吸困难是最主要和最突出的症状。另一常见的症状是刺激性干咳，往往对镇咳药无效。一般无肺外表现，也可有消瘦、不适、乏力等，发热较少见，合并感染时可有高热。有时也出现关节酸痛，极少胸痛。
实验室检查：传统的实验室检查对IPF无特异性。60%~94%的患者血沉增高。10%~20%的患者循环抗核抗体或类风湿因子阳性，50%~67%的患者可查到循环免疫复合物。这些指标与疾病的范围和活动无关，也不能预测治疗反应。外科肺活检(如开胸或经电视胸腔镜)能更精确区分炎症和纤维化的范围。对肺泡炎症(肺泡炎)的活动程度和末期肺纤维化(蜂窝肺)有一定的诊断价值。
（第五部分待续）
汪子伟
